La spalla instabile
Che cos’è l’instabilità di Spalla?
L’instabilità di spalla è forse la condizione più variegata di questa affascinante articolazione, esistono 5 tipi differenti di instabilità e la capacità del terapista sta nell’individuare quella corretta e di farla comprendere al paziente.
Questa è una condizione patologica che si manifesta con dolore associato ad un eccessivo spostamento della testa omerale nella glenoide (la superficie di appoggio dell’omero) durante il movimento attivo della spalla.
Non bisogna confondere la lassità con l’instabilità: la lassità è rappresentata da una passiva traslazione della testa omerale nella glenoide che non si associa a dolore.
Tuttavia la lassità, a sua volta, può rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di una instabilità clinica.
L’instabilità può essere dovuta ad un deficit delle strutture dinamiche (muscoli e tendini) o delle strutture statiche (legamento e capsula articolare).
Spesso il paziente, che possiede una carenza delle strutture statiche, lamenta il sintomo durante il mantenimento di posizioni passive o nel raggiungimento attivo di movimenti di grande ampiezza (durante il sonno o nelle prime fasi del risveglio, in stazione eretta con braccio lungo il fianco, in appoggio passivo ad un sostegno con mano o gomito, durante il raggiungimento della massima ampiezza del movimento mantenuto in forma passiva o in modo attivo).
L’attivazione muscolare e la riduzione del range di movimento producono una attenuazione dei sintomi o una sensazione di beneficio.
- Diversi tipi di instabilità
- Che cosa può fare il paziente per spalla ridurre la sua Spalla Instabile?
- Pazienti instabili per cause traumatiche (T.U.B.S.)
- Pazienti generalmente lassi con instabilità multidirezionale (A.M.B.R.I.)
- Pazienti con instabilità acquisita conseguente a gesti sportivi ripetuti (A.I.O.S.)
- Pazienti lussatori volontari (anteriori, posteriori, inferiori)
- Instabilità conseguente a deficit muscolari (cuffia dei rotatori e deltoide):
Diversi tipi di instabilità
Il cardine della respirazione è il Muscolo Diaframma, un grande muscolo a forma di cupola che si trova sotto l’arco costale e che con due grossi pilastri si attacca alle vertebre lombari
Come tutti i muscoli si può irrigidire e retrarsi; le cause più frequenti di una sua disfunzione sono:
- Pazienti instabili per cause traumatiche rientrano in questa categoria i pazienti che hanno subito una lussazione
- Pazienti generalmente lassi con instabilità multidirezionale (A.M.B.R.I.) rientrano in questa categoria soprattutto le giovani donne o le persone magre con poca massa muscolare
- Pazienti con instabilità acquisita conseguente a gesti sportivi ripetuti (A.I.O.S.) rientrano in questa categoria gli sportivi che svolgono spesso movimenti sopra la testa
- “Pazienti” lussatori volontari (anteriori, posteriori, inferiori): categoria i pazienti che in maniera coscia o inconscia producano movimento scorretto di attivazione dell’articolazione
- Instabilità conseguente a deficit muscolari (cuffia dei rotatori e deltoide) rientrano in questa categoria pazienti con esiti chirurgici
Che cosa può fare il paziente per spalla ridurre la sua Spalla Instabile?
Spesso un semplice elastico e un po’ di attenzione sono la miglior terapia, ma bisogna sapere cosa fare.
Affidarsi ad uno specialista che sappia inquadrare con precisione la disfunzione è sicuramente una priorità essenziale al fine di raggiungere lo stato di benessere.
Una volta inquadrata il tipo di instabilità al paziente verranno insegnati degli esercizi mirati e personalizzati.
Questi esercizi che inizialmente verranno eseguiti in studio con l’assistenza del terapista potranno poi essere proseguiti in maniera indipendente a casa.
Ancora più importante sarà comprendere i movimenti e le abitudini sbagliate, al fine di non perseverare e di non creare nuovamente la disfunzione.
Ad esempio un paziente con una instabilità posteriore dovrà smettere di stare a pancia in giù nel letto appoggiandosi sui gomiti mentre utilizza il cellulare, mentre un paziente con una instabilità volontaria dovrà comprendere ed interrompere quegli schema motori che riproducono il movimento scorretto.
Pazienti instabili per cause traumatiche (T.U.B.S.)
Dopo un episodio di lussazione solitamente viene applicato un tutore per una media di 20 giorni.
Alla rimozione del tutore il trattamento riabilitativo potrà prendere due distinte direzioni.
Inizialmente tutti i pazienti sono invitati ad eseguire esercizi autogestiti per il recupero dell’articolarità (carrucola, auto allungamenti, esercizi in piscina riabilitativa, ecc.), successivamente coloro che manifestano un rapido recupero del movimento, indice di scarsa cicatrizzazione del comparto capsulo-legamentoso e di conseguenza ad alto rischio di recidiva, saranno indirizzati verso una attività specifica di rinforzo; gli altri che presentano una limitazione persistente del movimento, indice di una eccessiva cicatrizzazione, continueranno gli esercizi autogestiti d’allungamento associando a questi le mobilizzazioni passive, effettuate dal fisioterapista.
I pazienti che appartengono al primo gruppo saranno, in un primo momento, ottimisti per il veloce recupero funzionale, ma dovranno essere messi a conoscenza dell’alto rischio di recidiva, nel quale possono incorrere.
Viceversa i pazienti con rigidità articolare post-immobilizzazione dovranno sottoporsi ad un periodo più lungo di riabilitazione per il recupero del R.O.M., sarà, però, più difficile incorrere in banali episodi di recidiva.
Pazienti generalmente lassi con instabilità multidirezionale (A.M.B.R.I.)
Le donne, in media, vengono interessate dalle patologie di spalla in misura maggiore rispetto agli uomini; al tempo stesso l’arto non dominante delle giovani donne è più sensibile alla comparsa del dolore, rispetto agli uomini di pari età (sesso femminile = maggiore lassità; arto non dominante = minor tono muscolare).
Sesso, età, tono muscolare e dominanza rappresentano chiari fattori di rischio per l’insorgenza del dolore di spalla secondario a microinstabilità.
In questa categoria di pazienti il rinforzo muscolare generalizzato, condotto in forma preventiva, costituisce l’approccio rieducativo migliore. In alcuni di questi pazienti, l’instabilità è così accentuata da favorire la comparsa di parestesie diffuse lungo il braccio, quando l’arto è mantenuto in posizione di riposo lungo il fianco.
In questa posizione, la stabilità è a carico delle strutture passive che, essendo eccessivamente lasse, favoriscono la “discesa” dell’omero con conseguente trazione del plesso.
Per attenuare questo fastidioso sintomo, i pazienti mantengono in modo istintivo le braccia conserte, la mano dentro la tasca dei pantaloni o al fianco, il braccio in appoggio sulla borsa posta a tracolla, allo scopo di sostenere il peso del braccio.
Il semplice recupero del tono muscolare, in special modo del deltoide, può attenuare o risolvere la sintomatologia. Raggiunto il tono muscolare garante di una maggiore stabilità, si consiglia di continuare con un programma di mantenimento della forza, periodico e costante
Pazienti con instabilità acquisita conseguente a gesti sportivi ripetuti (A.I.O.S.)
La continua ripetizione di gesti tipici come il lancio, la battuta del tennis o la schiacciata della pallavolo, protratta nel tempo, può determinare un indebolimento delle strutture stabilizzatrici anteriori.
L’alterazione del centro di rotazione dell’omero determina la compressione del tendine del sovraspinato tra il trochite e il margine postero-superiore della glena.
È per questo motivo che, all’anamnesi, lo sportivo riferisce la comparsa del sintomo solo durante l’esecuzione della battuta o della schiacciata.
La valutazione clinica comparata delle strutture passive anteriori può essere effettuata semplicemente posizionando il paziente in decubito supino con le braccia abdotte ed extraruotate (braccia a candelabro).
Il braccio dominante presenta una rotazione esterna maggiore rispetto al controlaterale.
La maggiore ampiezza, per avere una valenza clinica, deve essere necessariamente associata ad un sintomo.
Gli sport over-head non solo possono compromettere le strutture stabilizzatrici anteriori, ma, al tempo stesso, favorire la perdita dell’elasticità distrettuale della capsula posteriore: tale retrazione si manifesta con una perdita della rotazione interna passiva.
Nella spalla degli atleti definiti “over head” si verifica una particolare condizione, che porta alla lassità delle strutture anteriori, ma alla rigidità delle posteriori
Pazienti lussatori volontari (anteriori, posteriori, inferiori)
Rientrano in questa categoria quei pazienti che, consapevolmente o inconsapevolmente, in modo attivo o in modo passivo, sono in grado di produrre una dislocazione articolare di piccola o di grande ampiezza.
Generalmente questo aspetto particolare dell’instabilità vede protagonisti persone giovani, con lassità costituzionale, scarso tono muscolare e grandi capacità di controllo dei movimenti
La maggioranza dei lussatori esegue uno spostamento postero-inferiore dell’omero, una percentuale minore è in grado di deprimere inferiormente l’omero e solo una piccola parte è capace di lussare anteriormente la testa dell’omero.
Questa capacità cosciente o incosciente, ha delle caratteristiche ben precise:
- La manifestazione dell’instabilità avviene a piacimento o a richiesta
- Non vi è dolore o è presente una finta manifestazione algica aspecifica
- La possibilità di eseguire il gesto lussante effettuando sempre il medesimo movimento
- L’arto interessato è, nella maggior parte dei casi, quello dominante, cioè quello con maggiori capacità coordinative, che il paziente è in grado di controllare e gestire con facilità
- Nei lussatori o nei pazienti con microinstabilità posteriore, è possibile osservare una depressione in prossimità della zona occupata dai fasci anteriori del deltoide, segno tangibile dello spostamento postero-inferiore dell’omero. L’aspetto visivo si riscontra con maggiore facilità nei pazienti magri e più difficilmente in quelli robusti
- La depressione anteriore si associa ad un aumento del volume nella parte posteriore della spalla, sede in cui la testa dell’omero si è spostata;
- L'operatore, posizionando la propria mano nella porzione posteriore della spalla, può spesso percepire un “click” articolare durante la fase di discesa del braccio, segno di un ritorno dell’omero nella posizione fisiologica
- Spesso il paziente, raggiunta la posizione di braccio lungo il fianco, esegue una piccola circonduzione del moncone allo scopo di riposizionare l’omero. Questa circonduzione viene riprodotta molte volte durante il giorno divenendo in alcuni casi quasi un tic. Il paziente stesso riferisce di compiere il gesto in modo abitudinario, attribuendo alla sua manifestazione un senso di sollievo o benessere
In queste spalle c’è una controindicazione assoluta al trattamento chirurgico, in quanto la causa è la volontarietà, consapevole o inconsapevole, della persona
Instabilità conseguente a deficit muscolari (cuffia dei rotatori e deltoide)
Rientrano in questa categoria i pazienti con lesioni della cuffia dei rotatori
L’importanza della stabilità muscolare è evidente nei pazienti con lesione irreparabile della cuffia operati in artrotromia.
Se l’accesso chirurgico non è ben eseguito, il danno subito dal deltoide riduce le capacità funzionali.
In assenza del sottoscapolare i fasci anteriori del deltoide costituiscono le uniche strutture attive che stabilizzano l’omero anteriormente: il recupero dei movimenti diventa impossibile.
Dr. Claudio Nencini
Mi laureo, prima in Scienze Motorie, titolo che mi permette di occuparmi di tutto ciò che concerne l’allenamento e la rieducazione funzionale, e successivamente mi laureo in fisioterapia e osteopatia. La mia più grande passione è però sempre rimasta la posturologia, branca della riabilitazione realmente in grado di indagare il corpo umano ed approfondita grazie al “metodo raggi” ed al “riequilibrio Posturale ad approccio globale”.
